1、是否有不洁性生活？

• 是
• 否

2、是否做过人工流产？

• 是
• 否

3、宫颈糜烂是几度？

• 1度（轻度）
• 2度（中度）
• 3度（重度）

4、配偶是否有包皮过长或包茎的症状？

• 是
• 否